Профилактика ожирения у детей и подростков

Детское ожирение оказывает влияние на физическое и эмоциональное благополучие детей, а также несет риск для здоровья в более зрелом возрасте и представляет собой актуальную проблему для здравоохранения во всем мире. Избыточная масса тела, или ожирение, в детском возрасте часто сохраняется при взрослении и приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, сахарному диабету II типа, а также оказывает неблагоприятное психосоциальное воздействие. Вероятность ожирения во взрослом возрасте у детей с избыточной массой тела повышена в 5 раз по сравнению с детьми с нормальной массой тела. Малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и нарушения сна могут вносить вклад в формирование избыточной массы тела/ожирения у детей. Основой профилактики ожирения у детей и подростков являются
вмешательства, направленные на изменение образа жизни, формирование привычки к здоровому питанию и физической активности. Профилактика избыточной массы тела/ожирения у детей может благотворно влиять на здоровье не только в детском, но и во взрослом возрасте.

В настоящее время с ожирением связано до 5% всех смертельных случаев в мире. При сохранении современной тенденции к 2030 г. почти половина взрослого населения Земли будут страдать избыточной массой тела или ожирением. Ожирение наряду с курением и вооруженным насилием входит в тройку самых тяжелых социальных проблем, созданных человеком. Это связано с огромными личными, социальными и экономическими затратами как для общества, так и для системы здравоохранения. В последнее время имеет место резкий рост распространенности детского ожирения и избыточной массы тела во всем мире. В некоторых странах с низким и средним уровнем доходов на душу населения отмечается сходный или даже более быстрый рост детского ожирения, чем в странах с высоким уровнем доходов, несмотря на сохраняющуюся высокую распространенность недостаточного питания. Показатель стандартизированной по возрасту распространенности ожирения в мире увеличился с 0,7% в 1975 г. до 5,6%, в 2016 г. — у девочек и с 0,9% в 1975 г. до 7,8% в 2016 г. у мальчиков. Рост детского ожирения сопровождается увеличением факторов риска сердечно-сосудистых и различных сопутствующих ожирению заболеваний. Кроме того, в многочисленных работах было установлено, что избыточная масса тела/ожирение, которые сформировались в детском возрасте, у 75% лиц сохраняются во взрослом возрасте. Эти данные демонстрируют острую необходимость выявления эффективных профилактических и лечебных мероприятий, действующих на уровне детей, их семьи, способствующих профилактике ожирения не только у лиц группы риска, но и во всей популяции.
Эпидемиология детского и подросткового ожирения
Начиная с 1980-х годов более чем в 70 странах мира число детей с ожирением удвоилось, а в некоторых развивающихся странах увеличилось в 3 раза. Рост распространенности ожирения у детей происходит быстрее, чем у взрослых и не зависит от социально-демографической принадлежности. В развитых странах отмечается значительное увеличение частоты избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. В 2013 г. этот показатель достиг 23,8% для мальчиков и 22,6% для девочек по сравнению с 16,9 и 16,2% в 1980 г. соответственно. В развивающихся странах распространенность ожирения и избыточной массы тела также увеличилась с 8,1% в 1980 г. До 12,9% в 2013 г. — у мальчиков и с 8,4% в 1980 г. до 13,4% в 2013 г. — у девочек. В 2015 г. во всем мире ожирение обнаруживалось у 107,7 млн детей в 195 странах мира (5%). В Китае количество детей в возрасте от 7 до 18 лет с избыточной массой тела и ожирением в период с 1985 по 2000г. возросло в 28 раз. В некоторых странах Азии, таких как Вьетнам и Бангладеш, отмечается относительно низкая
частота встречаемости детского ожирения (1,6 и 1,2% соответственно). Более того, в абсолютных показателях по числу детей с ожирением лидируют Индия и Китай.
По данным мультицентрового исследования, распространенность ожирения у детей в РФ в возрасте от 5 до 15 лет (Астрахань, Екатеринбург, Красноярск, Санкт-Петербург,
Самара) составила в среднем 5,6%, различий между регионами выявлено не было.
На развитие детского и подросткового ожирения социально-экономические и культурно-средовые факторы оказывают большее влияние, чем генетическая предрасположенность.
Этиология детского ожирения
По этиологии детское ожирение делят на две обширные группы — эндогенное и экзогенное ожирение. Экзогенное ожирение формируется в результате хронического дисбаланса между поступлением в организм энергии и ее расходом, в то время как эндогенное ожирение вызвано различными генетическими, эндокринными и синдромальными причинами. Метаболическое программирование, наблюдающееся у детей, родившихся крупными или малыми для гестационного возраста, а также от матерей с сахарными диабетом, в первые годы жизни осложняет проблему ожирения, возникающего в результате действия об-
раза жизни и диетических факторов.

Экзогенное ожирение
Факторы риска ожирения в первый год жизни. К наиболее значимым факторам риска ожирения у детей в раннем возрасте относят большую массу тела при рождении (более
4 кг), искусственное вскармливание, быстрый рост в первые месяцы жизни, низкий уровень физической активности. Материнские факторы также оказывают значительное влияние на массу тела при рождении: как высокий индекс массы тела (ИМТ) перед наступлением беременности, так и избыточная прибавка массы тела в период беременности обнаруживают независимую связь с более высокой массой тела ребенка при рождении [19, 20]. Указанные данные позволяют предполагать, что наступление беременности при нормальных показателях ИМТ и избегание избыточной прибавки массы тела в период беременности могут снизить риск ожирения у детей. Вмешательства, направленные на изменение образа жизни (физические упражнения и диета), представляют собой один из подходов к снижению прибавки массы тела в период беременности. Кроме того, пропаганда грудного вскармливания представляет собой одно из эффективных вмешательств на уровне общественного здравоохранения для сдерживания роста распространенности ожирения.
При отсутствии возможности грудного вскармливания большое значение имеет правильный выбор смеси для кормления ребенка. Так, в периоде долгосрочного наблюдения при достижении возраста 6 лет отмечалось увеличение риска ожирения более чем вдвое у детей, получавших смесь с высоким содержанием белка, по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь (для различий по ИМТ 95% ДИ 1,12‒5,27; p=0,024) [22]. Указанные данные свидетельствуют, что снижение содержания белка в смеси для искусственного вскармливания позволяет снизить риск развития ожирения в более позднем возрасте у детей, находившихся на искусственном вскармливании. Период введения прикорма (с возраста 6 мес), когда дети переходят от полностью грудного вскармливания к более
разнообразной диете, представляет собой еще один критический период, во время которого формируется пищевое поведение. Данным период важен для здоровья как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Неудивительно, что употребление в пищу большого количества высококалорийных продуктов в рамках прикорма связано с быстрой прибавкой массы тела и увеличением риска ожирения. В частности, высокое содержание белка в рационе связано с риском ожирения. Факторы риска ожирения у детей старше 1 года. Дети
нынешнего поколения живут в среде, все больше способствующей развитию ожирения, в которой легко набрать избыточную массу тела, а поддержание формы требует сознательных и постоянных усилий. Нездоровые или ведущие к ожирению паттерны поведения тесно связаны
с микроокружением, включая семью, школу, социум. В то же время макросистемы, такие как пищевая промышленность и правительство, оказывают свое воздействие на микроокружение.
Влияние поведения: патологические пищевые привычки. Употребление в пищу высококалорийных, рафинированных продуктов, сахаросодержащих напитков, злоупотребление снэками, частые пропуски приема пищи, большие порции, употребление недостаточного количества фруктов и овощей связаны с развитием ожирения; недостаточная физическая активность; увеличение времени просмотра телевизора в течение
дня. Просмотр телевизионных передач не только представляет собой вариант малоподвижного образа жизни, но и приводит к избыточной массе тела в результате неосознанного перекусывания, а также за счет воздействия рекламы на пищевые предпочтения детей; кроме того, длительное нахождение у экрана компьютера/телевизора часто сочетается с укорочением сна.
Воздействие микроокружения: семья — методы родительского воспитания и паттерны поведения в сочетании с особенностями образа жизни оказывают мощное влияние на уровень физической активности и рацион ребенка; отмечается повышение риска детского ожирения при сахарном диабете, ожирении и курении и у матери; тип питания новорожденного, продолжительность сна, скорость увеличения массы тела в постнатальном периоде также связаны с ожирением в более позднем возрасте; кроме того, распространенность ожирения так-же увеличивалась в случае, если ребенка воспитывали не
родители, а бабушки/дедушки или няни; школа — может способствовать формированию ожирения при отсутствии обучения правильному питанию и физической культуры; недостаточное количество игровых площадок и спортивного оборудования, потенциальная нездоровая пища в составе школьных обедов, доступность нездоровых снэков и напитков в школе или ее окрестностях повышают риск ожирения у детей; социум — такие факторы как отсутствие финансовой возможности для покупки здоровой пищи и продовольственных магазинов здорового питания, парковых пространств могут определять формирование поведения, ведущего к ожирению .
Воздействие макроокружения: пищевая промышленность — производство пищевых
продуктов, содержащих большое количество жиров, сахара и/или соли, применение различных маркетинговых и рекламных ходов, агрессивная политика продаж и вводящая в заблуждение маркировка продуктов ограничивают возможность покупателей сделать рациональный и здоровый выбор; правительство — ответственность за создание безопасного окружения для физической активности, в том числе детских игровых площадок, стадионов, дорог, удобных для велосипедистов и пешеходов; жесткая политика в сфере питания также необходима для ограничения доступности нездоровых снэков, формирования налогообложения, наглядной маркировки продуктов и контроля ценообразования на фрукты и овощи, по данным систематического обзора, наибольшее влияние на детское ожирение оказывают доступность сахаросодержащих напитков, размер порции и маркетинг в сфере пищевой промышленности.

Эндогенное ожирение

Эндокринопатии, моногенные синдромы и другие генетические синдромы определяют незначительную долю случаев детского ожирения. Дети с выявленными эндокринопатиями (гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипоталамическое ожирение, синдром Иценко-Кушинга, наследственная остеодистрофия Олбрайта, стойкая гиперинсулинемия и т.д.) составляют меньшинство (около 2—3%) среди направляемых на обследование по поводу избыточной массы тела детей. Тем не менее важно, чтобы врачи могли заподозрить и диагностировать такие состояния для специфического лечения. Важным симптомом, позволяющим заподозрить эндокринную патологию, является замедление или прекращение линейного роста, когда рост ребенка оказывается значительно меньше потенциального на основе имеющейся генетической предрасположенности.

Профилактика и лечение
Ключевым аспектом контроля и профилактики ожирения является не лечение, а профилактика. Лечить ожирение после его возникновения трудно, во многих случаях терапия оказывается безуспешной. В большинстве стран избыточная масса тела у детей распространена больше, чем ожирение. Таким образом, целевой популяцией для профилактики ожирения должны становиться дети с избыточной массой тела и риском развития ожирения. В ходе исследования детей с избыточной массой тела в возрасте 5 лет обнаружено повышение в 4 раза риска возникновения ожирения в возрасте от 5 до 14 лет. У детей с избыточной массой тела высока вероятность изменения категории ИМТ, в то время как у детей с исходно нормальной массой тела или ожирением через год наблюдения отмечалась та же категория по оценке ИМТ [41]. Эти данные указывают, что целенаправленное воздействие на популяцию детей с избыточной массой тела может оказаться более эффективным методом профилактики ожирения, чем лечение детей с уже имеющимся ожирением. Таким образом, эффективной стратегией профилактики детского ожирения становится выявление факторов риска и активное вмешательство в популяции детей с избыточной массой тела и высоким риском развития ожирения. Наконец, стратегии
контроля массы тела детей должны начинаться как можно раньше (в более раннем возрасте).
Понимание природы детского и подросткового ожирения должно включать поведенческие аспекты, такие как прием пищи и физическая активность, психологические и
средовые факторы. В детстве под влиянием различных факторов происходит формирование пищевого поведения и уровня физической активности. Многочисленные рекомендации и обзоры литературы предлагают использовать мультидисциплинарные стратегии, включая модификацию средовых факторов риска. Результаты исследований позволяют предполагать, что многокомпонентный подход, охватывающий антенатальный период, младенчество, школьную жизнь, семейные и культурные традиции, в сочетании с поддержкой со стороны родителей и учителей, является перспективной стратегией профилактики и лечения ожирения. В то же время авторы Кокрейновского обзора указывают, что современные стратегии коррекции детского ожирения малоэффективны или неэффективны. Целевая рабочая группа по профилактике заболеваний в США сообщила, что эффективные вмешательства должны быть многоплановыми и включать информацию о питании, физической активности, контроле стимулов, установке целей и навыках решения проблем; включать занятия, направленные как на работу с родителем, так и с ребенком, а также обеспечивать возможность физической нагрузки.
Целью профилактики и лечения ожирения является создание отрицательного энергетического баланса за счет сокращения приема пищи и увеличения физической активности. Несмотря на кажущуюся простоту этой стратегии, долгосрочное поддержание достигнутого снижения массы тела оказывается затруднительным. А поскольку имеет место относительная интеллектуальная и психологическая незрелость детей и подростков, лечение ожирения в
этой группе оказывается еще более сложным. Дети более подвержены воздействию таких средовых факторов, как реклама. Подходы к лечению ожирения в детском возрасте должны быть интенсивными и долгосрочными. В отчете целевой рабочей группы по профилактике заболеваний США подчеркивается, что интенсивные поведенческие вмешательства эффективны в рамках программ продолжительностью более 26 ч взаимодействия; более короткие программы не продемонстрировали достаточной эффективности в рамках исследования. В ходе проведенного ранее исследования было продемонстрировано, что интенсивная комплексная долгосрочная школьная программа обеспечивала снижение ИМТ у детей и подростков в возрасте от 9 до 14 лет [50]. Национальная политика также является важным средовым фактором профилактики ожирения. Для снижения потребления нездоровой пищи в некоторых частях США и Канады введено дополнительное небольшое налогообложение таких продуктов. В Австралии и Новой Зеландии Национальный фонд кардиологии ввел специальный символ, который размещается на упаковке продуктов, соответствующих определенным стандартам здорового питания. Эта программа помогает легко определять «здоровую» пищу. В некоторых европейских странах, включая Швецию, Норвегию, Данию и Австрию, введены ограничения на телерекламу для детей младшего возраста. В связи с тем что факторы риска детского ожирения возникают на ранних этапах развития, стратегии профилактики должны быть направлены на младенцев, детей
ясельного и дошкольного возраста. Меры профилактики у детей в возрасте до 1 года. Меры профилактики, направленные на снижения риска ожирения в первые 2 года жизни, являются преимущественно поведенческими и направлены на формирование гибких стратегий воспитания и кормления, а также семейного образа жизни. Гибкая стратегия кормления, при которой мать адекватно реагирует на признаки голода и сытости ребенка, в настоящее время признаются наиболее мощным фактором, влияющим на риск ожирения. Вмешательства, направленные на формирование данной стратегии, оказывают влияние на риск ожирения в краткосрочном периоде. Например, методика «здоровое начало», направленная на формирование стратегии гибкого воспитания и проводившаяся в Австралии в парах мать — ребенок, привела к более низкому ИМТ в возрасте 2 лет (среднее различие по уровню ИМТ между группой вмешательства и контрольной составило 0,29, 95% ДИ 0,55—0,02; р=0,04).
Большое число исследований у детей направлено на оценку не поведенческих вмешательств, например, изучение влияния состава питания в раннем возрасте на риск ожирения в более позднем возрасте. В ходе крупного рандомизированного контролируемого исследования был обнаружен более высокий показатель ИМТ в возрасте 1 года у детей, получавших смесь в высоким содержанием белка, по сравнению с детьми, получавшими обычную смесь для
искусственного вскармливании.
Меры профилактики у детей дошкольного и школьного возрастов. Профилактические меры у детей дошкольного и школьного возрастов должны включать обучение правильному питанию, стимулирование физической активности и стратегии по изменению поведения.
В рамках систематического обзора, было проанализировано 26 рандомизированных
вмешательств, направленных на профилактику ожирения у детей дошкольного возраста (2—5 лет). Объединенный эффект непосредственно после вмешательства обеспечивал
снижение ИМТ на 0,19 единиц (95% ДИ от –0,28 до –0,09; p<0,001). Важно отметить, что сохраняющийся эффект в течение до 12 мес. был более выраженным и составил –0,21 единиц (95% ДИ от –0,35 до –0,08; p=0,002), что позволяет предположить стойкий сохраняющийся эффект проводимых вмешательств, вероятно, связанный с изменениями поведения, имеющими отсроченный эффект.
Программа MEND 2—4 включает в себя изменение нескольких компонентов, таких как питание, уровень физической активности и поведение. Программа подразумевает 10 еженедельных сессий с детьми дошкольного возраста и их родителями. Через 6 и 12 мес. после завершения образовательной программы не было обнаружено влияния на ИМТ.
Непосредственно после вмешательства отмечался положительный эффект в отношении употребления в пищу овощей, перекусов и чувствительности к насыщению, однако в долгосрочном периоде наблюдения эффект не сохранялся. Мульти компонентная 24-недельная программа профилактики ожирения у детей дошкольного возраста TrimTots делает акцент на участии семьи и обучение с помощью игр и арт-терапии. Оценка TrimTots проводилась в ходе двух рандомизированных контролируемых исследований небольшого размера. Первое исследование включало детей из группы высокого риска с ИМТ выше 90-го центиля. На момент окончания программы ИМТ был значительно ниже в группе активного вмешательства по сравнению с детьми, находившимися в листе ожидания (разность средних по z-показателю ИМТ: –0,9; 95% ДИ от –1,4 до –0,4; p=0,001). Данный эффект сохранялся у 39 детей в течение 2 лет наблюдения после завершения вмешательства. ИМТ был ниже после участия в программе по сравнению с исходным уровнем (разность средних по z-показателю ИМТ: –0,3, 95% ДИ от –0,6 до –0,1; p=0,007). Во второе клиническое исследование набирали детей вне зависимости от массы тела и роста в раннем возрасте. ИМТ был ниже в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой сразу после окончания актив-
ной фазы исследования (разность средних по z-показателю ИМТ –0,3; 95% ДИ от –0,8 до 0,3; p=0,3).
В РФ в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, Российского общества по профилактике неинфекционных заболеваний, Ассоциации детских кардиологов России основными методами профилактики являются рационализация питания детей и под-
ростков и оптимизация физической активности. К основным подходам первичной профилактики заболевания относят профилактику в семье, на уровне школы и первичного
звена здравоохранения. Также очень эффективным методом являются школы правильного питания, где проводится обучение детей и их родителей. Важно помнить, что на формирование детского ожирения оказывает влияние большое количество факторов, в том числе и психологические. В предотвращении данного заболевания основную роль играют родители, основной задачей которых является поддержка ребенка, совместный путь решения проблемы и выстраивания плана действий. При невозможности самостоятельно справиться с проблемой родителям необходимо обратиться за психологической помощью. Основные правила психологической поддержки заключаются в том, что родителям необходимо установить и соблюдать режима питания, не заставлять ребенка есть через силу, сформировать привычку к полезной еде, заняться спортом, чтобы подать ребенку пример, преодолеть собственные комплексы (избавление от тревоги при отказе ребенка от еды и страха, что он голоден), не акцентироваться в разговорах на внешности ребенка (особенно
в подростковом возрасте), а также не использовать еду в воспитательных целях и как способ контроля эмоций.

Заключение
В большинстве случае программы профилактики и лечения детского и подросткового ожирения основаны на воздействии на уровне семьи или школы. Однако ни одно из используемых в настоящее время вмешательств не способно само по себе остановить эпидемический рост ожирения. Проблема детского ожирения требует учета средовых факторов и критических периодов развития, когда происходит формирование поведенческих реакций. Профилактика избыточной массы тела/ожирения у детей дошкольного возраста может обеспечивать преимущества для здоровья как в детском, так и во взрослом возрасте, а дошкольный период представляет собой ключевой момент для вмешательств на уровне изменения образа жизни с целью формирования долгосрочных пищевых привычек и активного образа жизни. В настоящее время сохраняется необходимость в разработке комплексной программы профилактики ожирения у детей дошкольного возраста. Существуют определенные затруднения с определением дизайна, разработкой, внедрением и оценкой такого рода программ.